Основна інформація

1. Ім’я: 2. Вік: 3. Зріст (см): 4. Вага (кг): 5. Бажана вага / ціль:

Звички та спосіб життя

9. Як ти харчуєшся зараз? 10. Скільки разів на день ти їси?

1 2 3 4+ Інше:

11. Тяга до їжі 12. Скільки води п’єш на день? 13. Кава, алкоголь, газовані напої

Твоє здоров’я

14. Хронічні хвороби або проблеми з травленням? 15. Приймаєш постійно ліки чи БАДи? 16. Алергії чи непереносимість продуктів? 17. Є гормональні порушення, ендометріоз, полікістоз тощо? 18. Випадки діабету в родині:

У близьких родичів У віддалених родичів Ні Не знаю

19. Група крові (якщо знаєш):

Емоційне самопочуття

20. Рівень стресу (1–10) 21. Чи їси “на емоціях”?

Так Ні Інколи

22. Як часто відчуваєш втому без причин?

Постійно Переважно ввечері Інколи, коли перенапружуюсь Майже ніколи

Основна інформація

Твій ритм життя

Звички та спосіб життя

Твоє здоров’я

Емоційне самопочуття